एक दुर्लभ कैंसर से निदान होने के तुरंत बाद मरने वाले एक लैनार्कशायर रोगी "लंबे समय तक जीवित रहता" यदि परीक्षणों में देरी नहीं हुई थी और परिणाम गलत सलाहकार को भेजे गए थे, तो एक हानिकारक रिपोर्ट समाप्त हो गई है।

जब एक "उचित समय" 12 सप्ताह रहा होगा, तो जांच करने में लगभग सात महीने लग गए।

स्कॉटिश पब्लिक सर्विसेज ओम्बड्समैन (एसपीएसओ) द्वारा की गई एक जांच में पाया गया कि रोगी का पीबीसी "अच्छी तरह से नियंत्रित नहीं था" और उनमें रोग बढ़ने के लक्षण विकसित हो गए थे।

हालांकि, एनएचएस लैनार्कशायर के चिकित्सकों को आवश्यक जांच करने में 27 सप्ताह का समय लगा और जब परिणाम गलत सलाहकार को भेजे गए तो इसमें और देरी हुई।

रोगी को कोलेजनोकार्सिनोमा का पता चला था, जो एक दुर्लभ प्रकार का कैंसर है जो जून 2019 में यकृत को पित्ताशय और छोटी आंत से जोड़ने वाली नलियों में बनता है और थोड़े समय बाद उसकी मृत्यु हो जाती है।

स्वास्थ्यबोर्ड ने कहा कि रोगी, जिसे रिपोर्ट में केवल रोगी ए के रूप में जाना जाता है, ने उन्नत यकृत रोग के कोई लक्षण नहीं दिखाए थे।

जब एक अल्ट्रासाउंड स्कैन में पाया गया कि असामान्यताएं थीं, तो आगे की जांच की गई, हालांकि, एक निदान स्थापित नहीं किया जा सका जब तक कि यकृत बायोप्सी प्राप्त नहीं किया गया और विशेषज्ञों द्वारा समीक्षा नहीं की गई।

बोर्ड ने स्वीकार किया कि लीवर बायोप्सी में देरी हो रही है और परिणाम गलत सलाहकार को भेज दिए गए हैं।

जांच में भाग लेने वाले एक विशेषज्ञ की हालत गंभीर थी कि रोगी को यह भी नहीं बताया गया था कि परीक्षण कैंसर की जाँच कर रहे थे। परिवार ने कहा कि उन्हें "आश्वस्त" किया गया था कि कुछ भी भयावह नहीं हो रहा था।

एसपीएसओ ने कहा: "हमने जो सबूत देखे हैं और जो सलाह मिली है, उसके आलोक में, हमने पाया कि: निदान से पहले बोर्ड द्वारा प्रदान की गई देखभाल और उपचार अनुचित था; और बोर्ड ए के साथ उचित रूप से संवाद करने में विफल रहा और उन्हें ए को बहुत पहले बता देना चाहिए था कि किए जा रहे परीक्षण कैंसर के लिए थे।

"यह संभव है कि ए के जीवन की मात्रा बेहतर होती, और इसलिए, यदि निदान पहले किया गया होता तो ए अधिक समय तक जीवित रह सकता था।"

"इस तरह, हमने सी की शिकायतों को बरकरार रखा।"

स्वास्थ्य बोर्ड को आदेश दिया गया था कि वह परिवार से माफी मांगे और कैंसर के संदिग्ध मामलों की ट्रैकिंग में सुधार करे।

एनएचएस लैनार्कशायर के कार्यकारी नर्स निदेशक एडी डोचेर्टी ने कहा: "हमें किसी भी उदाहरण के लिए खेद है जहां हम अपने मरीजों के लिए देखभाल के उच्चतम मानकों को प्रदान करने में विफल रहते हैं।

“हमने लोकपाल की रिपोर्ट के भीतर सिफारिशों को पूरी तरह से स्वीकार कर लिया है और उन्हें संबोधित करने के लिए एक कार्य योजना विकसित करेंगे।

"सीखा गया सबक भविष्य में इसी तरह की घटनाओं से बचने में मदद करने के लिए साझा किया जाएगा।"